偏执型人格者很少会因为他们“自己的”偏执问题来寻求心理治疗，因为在他们看来，都是“别人的”敌意，需要改变的是别人，而不是自己。他们通常因为其他困扰问题来寻求心理治疗时被诊断出偏执型人格，或者家人、同事等不堪其扰而逼迫他们来进行心理治疗。

譬如，频繁被指责不贞的妻子威胁丈夫，如果他不去做心理治疗，他们就离婚；又如，老板给总是和同事、客户闹矛盾的员工下最后通牒，如果他不去接受心理治疗并做出改变，他将被辞退。但即使他们自愿来做心理治疗，他们往往也是在治疗中持续地抱怨他人。

“与偏执性病患进行心理治疗的整体目标，是帮助他们将问题根源的认知，把焦点从外在转换到内在。”（《动力取向精神医学》, p559）而要想达到这个目标，首先需要建立治疗联盟，但做到这点并不容易。

建立治疗联盟

鉴于偏执者很难信任他人，当他们进入治疗关系后，他们也很容易疑心治疗师想要恶意地伤害或者羞辱他们，而采取反击行为，但这又容易引发治疗师的自我防卫，从而导致关系破裂。也就是说，在治疗关系中再现了投射认同的过程。

所以，对于心理治疗师来说，当他们的言行激活了偏执者的迫害焦虑，而偏执者将“坏客体”投射给他们时，“治疗师必须愿意成为恨意、邪恶、无能与绝望的涵容者”（Epstein 1979; Gabbard 1991, 1996），而不是太快地将投射扔回去，以“自证清白”。因为“太早将这些感受推回去，仅会让病患感觉到内在的压力更大了，而变得更加顽固”（Gabbard, p557）。

打个比方，一个偏执的来访者疑心，治疗师在知道了他很富有以后，一定会故意不治好他并把治疗周期拖得很长，进而从他身上赚取更多的治疗费。如果治疗师觉得自己被误解了而立马跳出来“澄清事实”，即他严格遵从职业操守，绝对不会去做这种损人利己的事情。

那么，从治疗师的角度，他说得没错；但从来访者的角度，治疗师的回应让他通过投射来释放焦虑的通道被堵住了，他内心的张力增加了，而他的心理症结（恐惧别人会恶意伤害他）又没有被工作到，反而容易让他更坚信自己的判断，因为如果治疗师不是心里有鬼的话，他为什么要这么快地辩解呢？

所以，来访者可能会更加地不信任治疗师，并更坚决地反驳治疗师。双方你来我往、冲突升级。如果治疗师最后被逼急了，而直指来访者，他对别人的不信任才是问题的根源，也是他在日常生活中总是和别人有矛盾的原因。

那么，虽然他的这个理解是对的，这也是来访者的心理症结之所在。但是从来访者的角度，这样做等于直接把他的防御给扯掉了，因为他处理被迫害焦虑的方式就是向外投射给他人，并且通过控制“迫害者”来获得安全感。

而现在没有任何保护措施地让他直面他承受不了的迫害焦虑，他本能的求生欲只会让他更猛烈地攻击治疗师；而治疗师的将矛头指向他的动作本身，也会让他觉得被冒犯和被羞辱而反击。

“想要避免这种对立逐步升高的过程，治疗师需要去同理病患需要以投射的方式来维持情感的需求。”（Gabbard, p557）治疗师在承受自己被投射为为了一己私利而损害来访者的正当权益的人的同时，通过询问更多的细节和开放的讨论来理解来访者的感受和想法。

譬如，他说了或做了什么让来访者觉得他有这样的企图心？这会让来访者产生什么样的感受？这些体验对来访者造成了什么样的影响？……当然，考虑到偏执者的警戒心，提问也不能太突兀或咄咄逼人，治疗师需要能够忍受来访者袒露心声前的沉默和带来的压力。

治疗师也可以通过共情来访者的紧张不安来和他建立治疗联盟，因为既然他的迫害焦虑很容易唤起，那么他势必经常处于精神紧绷的状态的。而治疗师承受来访者的投射并不意味着他承认这些指控，他包容的是来访者以投射来处理情绪的方式，然后去理解他们之间发生了什么让来访者产生了这样的想法和感受，他可以承认自己的某些言行可能会带来的误导性，并在接受来访者认知合理的前提下，进行更进一步的探讨。

当然，要在如此复杂而微妙的态度上拿捏好分寸，对于治疗师来说，并不是件容易的事情。

注意暴力防范

鉴于偏执型人格者的攻击性，治疗师在避免对立升级并建立治疗联盟的过程中，也需要特别注意“暴力防范”。

首先，运用反移情：如果治疗师意识到自己害怕这个来访者，但自己又并不是一个特别缺乏安全感的人时，要注意来访者潜在的暴力性。

其次，不要激惹来访者：鉴于迫害焦虑和羞耻感的被激活，是触发偏执者的攻击性的最主要诱因，所以一定要注意自己的言行，避免他们起疑，必要时向他们解释自己的动机，也避免说一些容易让他们觉得伤自尊的话。

再次，给彼此留空间：在身体上保持一定的距离，让来访者感到安全，并减少他们产生被压迫的感觉；治疗师在语言上也不要太强势，而是尊重来访者的自主权，以免他们产生失控的恐惧感。

最后，永远鼓励来访者用语言表达愤怒，而非行动：鼓励他们思考暴力行动的后果，并帮助他们找到适当的替代方案。（Gabbard, P564～566）

其实，这些暴力防范的指导原则不仅适用于心理治疗中，也适用于日常生活中，当我们遇到偏执者时，得以帮助我们及时预警、减少冲突、自我保全。

建立关系是第一步，而“当病患变得更开放，治疗师可以开始将病患的感受一一归类，帮助病患去区分情绪与现实。”（Meissner, 1976）也就是说，慢慢地让来访者意识到，他们的感受和现实之间的区别，从而为他们将关注的焦点从向外转到向内提供一个台阶。但在这个过程中，也需要注意保持中立，不要过度挑战来访者的观点，以免再次激惹他们。

从偏执-分裂位到抑郁位

从向外到向内的转换过程可能非常地缓慢，因为要放下自己非常熟悉的自我保护的方式，“允许自己去体验脆弱、软弱、自卑和缺陷感等感受”（Meissner, 1995），是一件非常非常恐怖的事情。

来访者本能的求生欲会让他们顽固地使用熟悉的防御机制，治疗师可能需要承受他们反反复复的指责与攻击。是否能做到既不反击也不放弃，还能为来访者提供一种新的、不同于他们过往人际关系模式的客体关系体验，从而引发他们思考模式的改变，并重新整合他们内在分裂的自体与客体表象，这对于治疗师的人格水平和人格强度，绝对是一个非常大的挑战。

不过对于一些偏执程度没有那么高，而内省力又较高的来访者来说，对治疗师的挑战更小一些，他们会更多反思而更少付诸行动，他们改变的速度会更快，预后也更佳。

从偏执型人格者的人格成长方向来说，主要是从偏执-分裂位发展到抑郁位。被迫害的恐惧减弱，他们更少需要使用分裂等原始的防御机制来进行自我保护，而更多能够触碰到内在更深处“抑郁”的部分，那些原本难以面对的脆弱、自卑等感受。

正是这核心自体的“弱”，才需要用那张牙舞爪的“强”来进行保护。而当弱的部分最终被意识到和体验到，会经历一个抑郁和哀悼的过程，为自己的内心对于“被接受、爱与亲密的渴望，并连结到他们早年的挫折与失望”（Meissner, 1976 1995）。

这是一个并不容易抵达的理想结局：看到自己的脆弱和伤痛，哀悼自己成长经历中的种种丧失，接受自己的局限性，怀揣着对爱与被爱的希望与信念，告别过去，勇往直前！

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