温尼科特临床案例的结构

温尼科特的著作中描述了许多不同类型的临床案例，这些大量的临床治疗片段被打磨的相当圆满，极大地丰富了他的文章内容。当然，这些案例材料会立即引起专业读者和业余爱好者的兴趣，于是我们就产生了一个问题：温尼科特在编写这些临床材料记录的时候，是否有某种可循的框架和脚本呢？有没有这种可能存在，即温尼科特的这些临床案例是依据从他的成熟过程理论中借用来的一套指导思想而构建的呢?

这时，其他一些问题也跟着就出现了，例如：为什么温尼科特会描述这么多案例？他期望如何使用这些案例？在试图回答这些问题之前，我们应该牢记在心，临床病例是精神分析和其他精神健康领域专业文献的一个必不可少的部分。弗洛伊德（S·Frued）非常用心地为他对人类精神病理学的俄狄浦斯情结性解释的各个方面提供了详尽的临床例证，尽管他也亲自使用了文学、神话和宗教的故事。与弗洛伊德不同，荣格（Jung）几乎完全通过文学和神话故事来例证他的临床思想。在克莱因（M·Klein）的研究中，临床案例材料又重新回到了中心位置；在费尔贝恩（Fairbain）的研究中，临床案例材料的描述是稀缺的；在比昂的研究中，临床案例材料不过是一些小片段的描述；而在拉康(Lacan）的研究中，除了Aimée的案例之外，文学和宗教故事几乎占据了整个场景；而在科胡特（Kohut）的研究中，临床实践在其抽象的理论气氛中变得衰弱无力。

为什么温尼科特会有这么多如此细致的个案历史描述呢？

我将通过对温尼科特著作的解释来寻求这些问题的答案。从1995年开始，我就与埃尔莎（ElsaOliveiraDias）一起对温尼科特的著作进行解释性研究。根据我们的研究成果，我们发现温尼科特在精神健康的理论和对非躯体性健康障碍的治疗方面都带来了革命性变化。温尼科特不再把这些精神健康问题仅仅构想为是一种心智的问题，或者是一种精神结构性装置的功能性障碍，而是将这些问题重新定义为个体在其情绪性和个性化的成熟过程的一种发展性偏离，甚或是一种发展性中断，也就是说，这些成熟性障碍需要通过促进成熟过程的恢复来进行治疗。为了使读者熟悉他的理论性思想和他的更加彻底的治疗性新程序，温尼科特在他的著作中系统地使用了很多例证性案例材料。

因此，我在这里的写作目的不是为了精神分析的历史。我要提请大家注意这样的事实，即温尼科特以其临床案例材料证明了他的“成熟是与个体年龄增长相一致”的健康理论，他的精神病理学理论指的是一种发展的不成熟，而他的临床实践是促进成熟过程的重新启动。我们必须要强调，温尼科特之所以这样做，是为了教授和指导研究，以及进一步鼓励治疗。

我还注意到，学习温尼科特的临床案例是巴西温尼科特精神分析学院（IBPW）所提供的温尼科特精神分析范式培训的基石，这部分教学内容大约占了全部教学的三分之一。

要想针对温尼科特著作中这部分临床案例进行研究，需要清醒的头脑。事实上，当与许多其他精神分析师的个案记录进行比较时，我们很容易就看出温尼科特案例描述的不同之处。温尼科特的案例描述：

1)不是只针对病人的生活片段或治疗的单纯叙述；

2)不是来自于温尼科特的6万多个治疗小节的故事；

3)不是旨在想吸引读者的各种展示；

4)不是杜撰或虚构的故事；

5)不是为了娱乐或开心的作品；

6)不是以病人为代价的令读者心碎的情节剧；

7)不是对文学作品、戏剧、电影、肥皂剧或系列剧的分析；

8)不是对神话故事或宗教幻想的分析

9)不是诱导读者的窥阴癖(通过钥匙孔观察治疗而让自己兴奋)；

10)不是寻机炫耀聪明；

11)不是营销的招贴；

12)不是诱惑的片段，也不是理论的、临床的、宗教的或意识形态的斗争性作品。

这个列表还可以写的更长，更详细。那么，温尼科特的临床案例描述究竟是什么呢？

温尼科特的临床案例描述是一种科学报告，它们属于一种应用科学。它们涉及温尼科特在各种医学治疗领域中的心理治疗性活动，也就是，解决没有躯体性病因学的个人成熟问题(尽管它们可能会涉及到躯体性方面)在各个领域中的治疗性活动，以及这些个性化问题可以通过由温尼科特指定的各种治疗性程序来处理。

温尼科特的临床案例面向儿科学、儿童精神病学、精神分析和社会工作等健康相关领域感中那些感兴趣的专业人士、学生和读者。

一项对比研究表明，尽管温尼科特案例描述中的概念性表达不是很明确，也没有同样丰富的数据，但温尼科特范式的每个范例性案例至少例证和包含了以下18个结构性框架项目，即使有的案例描述没有涉及全部项目：

1)在温尼科特著作中临床案例的位置；

2)案例的事实；

3)家庭和社会环境；

4)环境的主要人物；

5)病人的人格特征；

6)各种症状；

7)诊断；

8)预后；

9)病因学；

10)治疗环境或设置；

11)治疗师或协同治疗师；

12)治疗关系；

13)各种治疗程序；

14)治疗步骤或过程：治疗的动力学和阶段；

15)治疗结果；

16)案例总结；

17)理论结果；

18) 后续随访。

具有这种结构性框架的案例描述有什么用呢？根据温尼科特自己的说法，按照这种结构组织的这些案例材料可以被用作以下目的：

1)例证成熟过程理论(其发展时期和阶段)、成熟病理学(特别是诊断和成熟病因学的概念)和成熟性临床实践(治疗的背景、各种程序和过程)的关键性概念；

2)例证可供教学、科研和治疗使用的模型。

我们很容易看出，温尼科特的临床案例及其写作结构非常符合库恩（Kuhn）对科学范式的范例的描述。根据库恩的说法，实证（经验）科学是从某种特定领域和数据类型中寻求解决问题的各种活动。这些科学活动是由学科模型和作为该领域问题解决方案的范例所指导的——称之为范式性范例。

库恩科学思想的范式性范例被认为用作于：

1)范例问题的解决方案；

2)对学科模型的例证，也就是，例证一般指导性理论和各种程序；

3)新研究的模型；

4)教学辅助工具；

5)应用基础(工程学、医学等)。

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